“Эрүүл мэндийн даатгал” гэж төр, иргэн, хуулийн этгээдээс хуульд заасан журмын дагуу эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл төлж, эрүүл мэндийн даатгалын санг урьдчилан бүрдүүлэх, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах үйл ажиллагааг хэлнэ.

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 4 дүгээр зүйлд зааснаар Эрүүл мэндийн даатгал нь албан журмын болон сайн дурын нэмэлт даатгал гэсэн төрөлтэй байна. Монгол Улсын иргэн эрүүл мэндийн улмаас учирч болзошгүй санхүүгийн эрсдэлээ хуваалцах зорилгоор эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд заавал даатгуулна.

Нийгмийн даатгалын тухай хууль 4 дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсэгт заасан дараах гадаадын иргэн харьяалалгүй хүн Монгол Улсын олон улсын гэрээнд өөрөөр заагаагүй бол эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд заавал даатгуулна.

Монгол улсын Засгийн газрын 2019 оны 12 дугаар сарын 31-ний өдрийн 408-дугаар тогтоолоор Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн 2022 оны хувь хэмжээг дараах байдлаар тогтоосон.

1.Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 6.1.1-д заасан ажилтны сард төлөх эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн хэмжээг түүний сарын хөдөлмөрийн хөлс, түүнтэй адилтгах орлогын 4 хувь, үүнээс ажил олгогч 2 хувь, ажилтан 2 хувь байхаар тогтоосон.

2.Хувиараа хөдөлмөр эрхлэгч иргэн, малчин, их, дээд сургууль, коллеж, мэргэжлийн сургалт-үйлдвэрлэлийн төвийн суралцагч, 0-18 насны хүүхэд болон Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 6.1.12-т заасан иргэний эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн хэмжээг 4200 (дөрвөн мянга хоёр зуун) төгрөгөөр тогтоосон байна.

3.Гадаадын иргэн, харьяалалгүй хүн, тэтгэврээс өөр тогтмол мөнгөн орлогогүй иргэн, нийгмийн халамжийн дэмжлэг, туслалцаа зайлшгүй шаардлагатай өрхийн гишүүн-иргэн, хүүхдээ хоёр (ихэр бол гурав) нас хүртэл нь өсгөн бойжуулж байгаа эх (эцэг), хугацаат цэргийн жинхэнэ албан хаагч, ял эдэлж байгаа ялтны эрүүл мэндийн даатгалын сарын шимтгэлийн хэмжээг 8400 (найман мянга дөрвөн зуун) төгрөгөөр тус тус тогтоосон байна.

Таны судалсан байвал зохих хууль бусад эрх зүйн акт:

• Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль /2015 он/ ЭНД дарж үзнэ үү.
• Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн 2022 оны хэмжээг тогтоох тухай /2019.12.25/ ЭНД дарж үзнэ үү.

Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар. 

Иргэн та эрүүл мэндийн албан журмын  даатгалд заавал даатгуулах үүрэгтэй. Эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдсанаар Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан эмнэлгийн байгууллагаас хуульд заасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ авах болон даатгуулагч өрх, сум, баг, аймаг, дүүргийн амбулаторийн төрөлжсөн мэргэжлийн эмчийн бичсэн жороор эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хөнгөлөлт олгох зайлшгүй шаардлагатай эмийн жагсаалтад орсон ерөнхий нэршлийн эмийг худалдан авах тохиолдолд үнийн хөнгөлөлт эдэлнэ.

Даатгалд хамрагдахдаа доорх хувь, хэмжээгээр эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг төлнө. “Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл” гэж эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулах зорилгоор иргэн болон түүний нэрийн өмнөөс төр, хуулийн этгээд эрүүл мэндийн даатгалын санд хуульд заасан хувь хэмжээгээр төлөх төлбөрийг хэлдэг.

Эрүүл мэндийн даатгалыг төлөх хэлбэрээр нь 2 ангилж болно. 

1.Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг төрөөс хариуцан төлөх даатгуулагчид  

• 18 хүртэлх насны хүүхэд
• Тэтгэврээс өөр мөнгөн орлогогүй иргэн
• Хүүхдээ 2, (ихэр бол 3 нас хүртэл нь өсгөн бойжуулж байгаа эх (эцэг)
• Хугацаат цэргийн жинхэнэ албан хаагч
• Нийгмийн халамжийн дэмжлэг туслалцаа зайлшгүй шаардлагатай өрхийн гишүүн-иргэн
• Ял эдэлж байгаа ялтан

2. Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ өөрөө хариуцан төлөх даатгуулагчид

• Аж ахуйн нэгж, байгууллагын ажилтан

• Хувиараа хөдөлмөр эрхлэгч
• Малчин
• Тодорхой ажил хөдөлмөр эрхлээгүй иргэн, гадаадын иргэн харьяалалгүй хүн
• Их, дээд сургууль, коллеж, мэргэжлийн сургалт үйлдвэрлэлийн төвийн суралцагчид

Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн хувь хэмжээ

Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг өөрөө хариуцан төлөх үүрэг бүхий иргэн та Эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдахдаа харьяа сум, дүүргийн Нийгмийн даатгалын хэлтэсийн Эрүүл мэндийн даатгал хариуцсан ажилтанд хандан дээрх хувь, хэмжээгээр харилцагч банкинд төлбөрийг төлж, эрүүл мэндийн даатгалын цэнхэр дэвтэрт бичилт хийлгэнэ.

Иргэн эрүүл мэндийн даатгалын үйлчилгээнд хамрагдах хүсэлтээ Эрүүл мэндийн даатгал хариуцсан байцаагчид хүсэлт гаргаснаар шийдвэрлүүлнэ. 

Тухайн үйлчилгээтэй холбоотой өргөдөл, гомдлыг иргэдээс төрийн байгууллага, албан тушаалтанд гаргасан өргөдөл, гомдлыг шийдвэрлэх тухай хуульд заасны дагуу холбогдох албан тушаалтан, байгууллага, дээд шатны байгууллагад гаргана. 

Өргөдөл, гомдлыг хянан шийдвэрлэх хугацаа 30 хоног байна. Шаардлагатай тохиолдолд уг хугацааг захиргааны байгууллагын удирдах албан тушаалтан 30 хүртэл хоногоор сунгаж болох ба гомдол гаргагчид энэ тухай мэдэгдэнэ.

Эрүүл мэндийн байгууллагын тогтолцоо нь Үндэсний зөвлөл, Эрүүл мэндийн яам, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар, аймаг, дүүргийн нийгмийн даатгалын хэлтэс, сумын эрүүл мэндийн даатгал хариуцсан байцаагчаас бүрдэнэ. 

Даатгуулагчийн эрх, үүрэг: 

Даатгуулагч дараах эрхтэй:

• Эрүүл мэндийн чанартай, аюулгүй, тэгш, хүртээмжтэй тусламж, үйлчилгээ авах;
• Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг энэ хуулийн дагуу тогтоосон хэмжээгээр эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэх;
• Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагуудаас сонгож үйлчлүүлэх;
• Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага болон эрүүл мэндийн даатгалын харилцаанд оролцогч бусад байгууллагаас эрүүл мэндийн даатгалын талаар мэдээлэл авах;
• Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд өөрөө шууд төлсөн төлбөрийн баримтыг эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагаас гаргуулах;
• Эрүүл мэндийн даатгалтай холбоотой асуудлаар Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл /цаашид “Үндэсний зөвлөл” гэх/, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, мэргэжлийн хяналтын байгууллага зэрэг эрх бүхий хуулийн этгээдэд гомдол гаргах, шийдвэрлүүлэх;
• Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанар, зардлын төлбөр, төлбөрийн хөнгөлөлтөд хяналт тавих;
• Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 6.1.1-6.1.4, 6.1.9, 6.1.12-т заасан даатгуулагчийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөр нь тухайн жилийн дээд хязгаараас хэтэрсэн тохиолдолд гэр бүлийн өөр нэг даатгуулагч гишүүний зөвшөөрснөөр, түүний зардлаас жилд нэг удаа шилжүүлэн тооцуулах;
• Төлсөн эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн бүртгэл, авсан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний мэдээлэлд цахим байдлаар хяналт тавих;
• Илүү төлсөн эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг эргүүлэн авах, эсхүл дараа төлөх эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлд тооцуулах;
• Хууль тогтоомжид заасан бусад эрх.

Даатгуулагч дараах үүрэгтэй:

• Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг хуулиар тогтоосон хугацаанд төлөх;
• Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл ногдуулах хөдөлмөрийн хөлс, түүнтэй адилтгах орлогын хэмжээг үнэн зөв мэдүүлэх;
• Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, улсын байцаагчийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх;
• Хууль тогтоомжид заасан бусад үүрэг.

Асуулт 1: Эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах нь ямар ач холбогдолтой вэ?

Эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдснаар Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлд заасан тусламж үйлчилгээний зардлын төлбөрийг тогтоосон хэмжээгээр төлүүлэн эрүүл мэндийн улмаас учирч болзошгүй санхүүгийн эрсдээ хуваалцах боломжтой.

Асуулт 2: Эрүүл мэндийн даатгалаа хэрхэн шилжүүлэн тооцуулдаг вэ? 

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.8-д заасны дагуу шимтгэлээ өөрөө төлдөг даатгуулагч тухайн жилийн дээд хязгаараас давсан тохиолдолд гэр бүлийн өөр нэг даатгуулагч гишүүний зөвшөөрснөөр, түүний зардлаас жилд нэг удаа шилжүүлэн тооцуулахаар хуульчилсан байдаг.

Асуулт 3: Эрүүл мэндийн даатгалын дэвтэрийг үрэгдүүлсэн тохиолдолд хаана хандах вэ?

Та эрүүл мэндийн даатгалын дэвтэрээ үрэгдүүлсэн тохиолдолд өөрийнхөө оршин суугаа газрын харьяа Нийгмийн даатгалын хэлтэст хандан авах боломжтой юм.

Асуулт 4: Гадаадад эмчилгээ хийлгэсэн тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нөхөн олговор олгодог уу?

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 16 дугаар зүйлийн 16.1.4 дэх хэсэгт Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь Монгол улсын нутаг дэвсгэрт үйл ажиллагаа явуулж байгаа өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагаас сонгон шалгаруулж гэрээ байгуулан ажиллахаар хуульчилсан байдаг. Тиймээс гэрээт байгууллагаас эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний багцад хамаарах үйлчилгээ, эмийн хөнгөлөлт авч байгаа тохиолдолд л эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сан болон даатгуулагч хамтран хариуцан төлнө.

Асуулт 5: Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд ямар ямар үйлчилгээ хамаарах вэ?

• хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ;
• амбулаторийн үзлэг, хяналт, оношилгоо, шинжилгээ, эмчилгээ;
• өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээ;
• хорт хавдрын болон бусад өвчний хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээ;
• уламжлалт, сэргээн засах болон сувиллын тусламж, үйлчилгээ;
• өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл;
• өрх, сум, баг, аймаг, дүүргийн амбулаторийн төрөлжсөн мэргэжлийн эмчийн бичсэн жороор олгох эмийн үнийн хөнгөлөлт;
• зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгсэл;
• өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээ;
• хорт хавдрын химийн болон туяаны өдрийн эмчилгээ;
• жирэмсний 37 долоо хоногоос өмнөх ба төрсний дараах үеийн хавсарсан эмгэгийн эмчилгээ.
• магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээ.